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期癌症的早期姑息治疗:Who & When

作者:网络 来源:医脉通 时间:2017年11月20日

  【聯合新聞】11月20日:假如生命还剩3个月,你会选择在病床上度过吗?随着医学的不断进步,相当一部分恶性肿瘤已经属于慢性病的范畴,然而反复多次的住院治疗给家庭和社会带来沉重负担。随着姑息治疗概念的提出及对姑息治疗研究的逐渐深入,目前认为姑息治疗是恶性肿瘤治疗的不可缺少的一部分。


姑息治疗的概念


世界卫生组织对姑息治疗的定义是“姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及患者有关症状,并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。


姑息治疗的起源


“姑息治疗”源自公元四世纪一种称为“善终关怀”的活动,之后于1879 年在柏林由修女玛丽.艾肯亥建立了安宁院作为收容晚期癌症病人的场所,后于1905年开始慢慢转变成为一个专门收治晚期肿瘤患者的机构。1967年:西西里桑德丝女士遵从病人的愿望,进修心理、医学,终于在1967年于伦敦建立了世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院。桑德丝女士亲自带领医疗团队着手进行一系列的癌症的镇痛研究及灵性关怀。


从1967年圣科利斯朵夫安宁院成立开始,现代姑息医学的模式就此确立,其后,这种模式逐渐地被世界各发达地方接受和推广。1976年:在美国康涅狄格州成立了美洲的第一家安宁院,1987年,英国卫生管理部门正式将姑息医学确定为一门独立的临床医学专业。上世纪九十年代初日本、新加坡等相继开展了姑息治疗服务,而此时国内的姑息治疗服务才刚刚起步,且各地区差异较大。近20 年来,大部分国家纷纷效仿英国的模式,确立姑息医学为独立的医学专业,并且开展相应的服务,惠及大量重症患者及家属。


目前就国内的姑息治疗而言还不是一门正式的医学专科。姑息治疗理念 80 年代进入我国,1990 年在孙燕教授等人的推动下,把 WHO 癌症三阶梯止痛治疗推向全国。1994年,第一届中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会成立。2015年4月,北京大学肿瘤医院姑息治疗中心正式成立,这是我国首个肿瘤专科医院设立的专业的姑息治疗中心。标志着我国在恶性肿瘤姑息治疗方面有了专业性的团队。


姑息治疗的对象


在最初开展姑息治疗的时候,服务对象只是针对终末期患者恶性肿瘤患者,甚至许多学者都认为姑息治疗仅适用于不可治愈的那部分患者。现在逐渐发展为所有患有不可治愈的疾病的患者,许多国家的姑息医学服务对象已逐渐扩展为对姑息治疗有需求的所有患者。


第1阶段: 抗癌治疗与姑息治疗相结合,对象为可能根治的癌症患者;姑息治疗主要是缓解癌症及抗癌治疗所致的症状,不良反应,对症支持治疗,保障治疗期间的生活质量。


第2阶段:当抗癌治疗可能不再获益时,以姑息治疗为主,对象为无法根治的晚期癌症患者;姑息治疗主要是缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量。


第3阶段:为预期生存时间仅几天至几周的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务。


什么时候开始姑息治疗?


尽管癌症的治疗已经迈入了免疫时代,但是癌症的治愈率仍比较低,在我国,大约80%的癌症患者不能痊愈。最初的姑息治疗服务时间只是针对终末期重症患者的治疗时间。


1998年,ASCO提出:肿瘤专家以及姑息团队的职责不仅仅在于治疗癌症,而是应该将姑息治疗与标准抗肿瘤治疗贯穿疾病治疗全过程。


2010年出现了姑息治疗里程碑式的研究,美国麻省总医院专家发表在《新英格兰杂志》上的《转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗》 ,该研究入组初诊转移性NSCLC 患者被随机分配接受早期姑息治疗联合标准抗癌治疗或单独标准抗癌治疗。研究结果提示与标准治疗组相比,早期姑息治疗组患者显著延长中位生存期达2.7个月,且接受强化临终治疗的患者比例降低。其后的研究姑息治疗的早期加入,不仅对于患者,而且对于关照者同样提高生活质量减少主观负担。


美国临床肿瘤学会(ASCO)建议,对于转移性癌症患者,症状负担较重的患者,在疾病过程中应尽早考虑姑息治疗,同时积极治疗,一旦癌症患者病情进展或者新诊断的晚期癌症患者8周内就应该开始姑息治疗。


加拿大多伦多玛格丽特癌症中心的Camilla Zimmerman博士表示,姑息治疗咨询的最佳时机是在诊断后立即进行晚期癌症。“每个患有威胁生命的疾病的患者都可以从转诊到姑息治疗中获益。更多的临床医生需要认识到,姑息治疗关乎提高生活质量,而不仅仅是提高死亡质量。”


姑息治疗指南推荐


为了帮助肿瘤临床医生,患者,家属和朋友护理人员以及姑息治疗专家提供循证医学建议,美国临床癌症协会2017年1月份更新了2012年美国临床肿瘤学会(ASCO)临床意见临床意见(PCO),将姑息治疗纳入标准肿瘤治疗为所有被诊断患有癌症的患者。


临床问题1:照顾晚期肿瘤患者最有效的方法是什么,姑息治疗联合常规治疗或单纯常规治疗?


推荐:住院或门诊的晚期肿瘤患者应当被推荐至多学科姑息治疗团队,接受会诊咨询和诊疗;在疾病早期,应当联合积极的抗肿瘤治疗。(类型:循证,获益大于风险;证据等级:中等;推荐级别:强烈推荐)


临床问题2:姑息治疗最实用的治疗模式是什么?谁应该负责实施姑息治疗(外部咨询,姑息治疗团队内部咨询,由肿瘤医生本人实施)?


推荐:晚期肿瘤患者的姑息治疗应由多学科姑息治疗团队负责协商和实施,确保住院和门诊患者都可获得。(类型:循证,获益大于风险;证据等级:中等;推荐级别:中等推荐)


临床问题3:肿瘤姑息治疗的概念是什么,应该如何定义?


推荐:晚期肿瘤患者应当接受姑息治疗服务,包括将患者推荐给姑息治疗提供者。姑息治疗的主要内容包括:与患者及其家属建立和睦的关系;改善症状,抑郁状态及功能状态(例如:疼痛,呼吸困难,法力,睡眠紊乱,心境,恶心或便秘等);针对疾病及预后进行宣教和讨论,增进理解;阐明治疗目标;评估和支持患者的适应需求(例如:提供有尊严的治疗);帮助做出医疗决策;与其他治疗提供者合作;适应症明确时,推荐患者寻求其他治疗。对新诊断的晚期肿瘤患者,专家委员会建议,应当在诊断8周内加入早期姑息治疗。(类型:非正式共识,获益大于风险;证据等级:中等;推荐级别:中等)


临床问题4:在临床实践中,姑息治疗对已订的或新的支持治疗计划(包括护理指导,分组指导,社区和家庭健康护理,老年肿瘤,肿瘤心理学和疼痛控制)有何影响?


推荐:对症状负荷较重和(或)躯体/心理需求未得到满足的肿瘤患者,应当提供门诊肿瘤治疗计划,利用专业资源(姑息治疗医生)提供姑息治疗服务以完善现有的治疗计划。(类型:循证,获益大于风险;证据等级:中等;推荐等级:中等)


临床问题5:哪种介入措施对家庭护理成员是有帮助的?


推荐:对早期或晚期肿瘤患者,家庭成员将在院外提供护理服务,护士,社会工作者,或其他服务提供者应当根据家庭护理人员的需求提供姑息治疗支持,包括电话指导,教育,转诊,面对面会谈等。对那些居住在偏远地区和(或)不能到医院的家庭护理人员来讲,应当提供电话支持。(类型:循证;证据等级:低;推荐等级:弱)

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